Seniorenpflege Anfrage| Pflegedienst in München von BavariaPflege24

KONTAKTPERSON

Name und Familienname*

Bitte geben Sie mindestens 3 Zeichen ein!

Geburtsdatum*

Bitte geben Sie das Datum mit Punkten getrennt an. z.B. 26.08.1979

Straße und Hausnummer*

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Postleitzahl und Ort*

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Telefon

Mobiltelefon

E-Mail nicht eintragen

E-Mail*

Bitte geben Sie in beiden Feldern die selbe E-Mail-Adresse ein. z.B. you@home.de

Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson

PATIENT

Name und Familienname*

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Geburtsdatum*

Bitte geben Sie das Datum mit Punkten getrennt an. z.B. 26.08.1979

Straße und Hausnummer*

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Postleitzahl und Ort*

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Telefon

Mobiltelefon

Gewicht

Größe

Wohnt der Patient alleine?*

Ja Nein

Bitte auswählen!

Diagnosen

Aktueller Pflegegrad?

Beantragter Pflegegrad?

Pflegedienst?

Erfolgt z.Zt. Versorgung durch Pflegedienst?

Ja Nein

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?

Kommt der Pflegedienst auch dann, wenn unsere Betreuerin bei Ihnen arbeitet?

Ja Nein

Aktuelle Therapien?

Aktuelle Therapien

keine Krankengymnastik Logopädie

Probleme in der Kommunikation?

Sprechen

Hören

Hörgerät

Sehen

Brille

Probleme in der Orientierung?

Zeit

Ort

Personen

Probleme bei der Bewegung?

Beweglichkeit

Transfer vom Bett zum Rollstuhl und umgekehrt

Körperpflege?

Baden Duschen

Gesicht

Oberkörper

Gesäß / Beine

Intimpflege

Haare Kämmen / waschen

Rasieren

Handpflege

Fußpflege

Urinkontrolle*

Bitte treffen Sie eine wahl!

Hilfsmittel

Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter

Stuhlkontrolle*

Bitte treffen Sie eine wahl!

Ernährung

Essen / Trinken

Kau- und Schluck- beschwerden?

Ja Nein

Diät?

Ja Nein

Welche?

Nachtbetreuung

An- / Auskleiden

Ein- / Durchschlafen

Bitte beschreiben Sie kurz das Wesen des Patienten

Anforderungen an das Personal

Geschlecht

Sprachkentnisse

Führerschein erforderlich?

Ja Nein

Eventueller Arbeitsbeginn

Raucher

kein Problem Nein Egal

Beschreiben Sie kurz, welche Erwartungen Sie an unsere MitarbeiterInnen haben.

Wohnsituation

Wohnraum

Lage

Einkaufsmöglichkeiten

zu Fuß mit dem Auto

Sollen Haustiere mitversorgt werden?

Ja Nein

Welche?

Ausstattung des Zimmers für den Mitarbeiter

Einrichtung

eigenes Bad Radio und TV Computer mit Internetzugang Tisch / Schrank

Internetzugang vorhanden

Ja Nein

Weitere Bemerkungen zum Zimmer des Mitarbeiters

Haushalt

Einkäufe / Kochen*

Bitte treffen Sie eine wahl!

Wäsche waschen*

Bitte treffen Sie eine wahl!

Bügeln*

Bitte treffen Sie eine wahl!

Gibt es eine Haushaltshilfe?*

Ja Nein

Bitte auswählen!

Wie oft kommt sie pro Woche?

Raum für eventuelle weitere wichtige Angaben

Datenschutz

Ihre Daten werden von uns gemäß geltender Datenschutzrechtlicher Bestimmungen gespeichert.
Die Löschung der Daten können Sie jederzeit bei uns veranlassen. Hierzu reicht eine formlose Mitteilung an uns (z. B. per E-Mail an info@seniorenpflege-bavaria.de).

*

Ich stimme den oben beschriebenen Datenschutzrichtlinien zu.

Bitte wählen Sie mindestens einen Punkt aus!

*

Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgt sind.

Bitte wählen Sie mindestens einen Punkt aus!

*

Ich bin damit einverstanden, dass die in der Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfsbedürftigen im Rahmen der Abwicklung der Anfrage verwendet werden. Soweit es zur Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, werden diese Daten in pseudonymisierter Form (ohne Klarnamen) an potentielle Vertragspartner von BavariaPflege24 weitergegeben. Diese benötigen die Daten, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personenvorschlag zur Pflege des Hilfsbedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere auch, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfsbedürftigen befugt zu sein.

Bitte wählen Sie mindestens einen Punkt aus!

*

Ich bin damit einverstanden, dass alle im Formular angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Gesundheitsdaten, Telefonnummer, erhoben und pseudonymisiert (ohne Klarnamen) zum Zwecke der Angebotserstellung an passende Betreuungseinrichtungen weitergeleitet werden.
Diese Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden. Hierzu reicht eine formlose Mitteilung an BavariaPflege24 (z. B. per E-Mail an info@seniorenpflege-bavaria.de). Details entnehmen Sie unserer Datenschutzerklärung

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Seniorenpflege - Formular

Fragebogen zur Seniorenbetreuung