Seniorenpflege & Kinderbetreuung

Seniorenpflege - Formular

Fragebogen zur Seniorenbetreuung

Bitte füllen Sie den Fragebogen nach Möglichkeit vollständig aus. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und werden nicht an Dritte weitergegeben, sofern dies nicht nach Ihrer Einwilligung zur Erbringung der Dienstleistung oder zur Vertragsdurchführung notwendig ist.
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KONTAKTPERSON

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Bitte geben Sie das Datum mit Punkten getrennt an. z.B. 26.08.1979

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Bitte geben Sie in beiden Feldern die selbe E-Mail-Adresse ein. z.B. you@home.de

PATIENT

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Angaben zur pflegebedürftigen Person
Diagnosen
Pflegegrad?
Pflegedienst?
Aktuelle Therapien?
Probleme in der Kommunikation?
Probleme in der Orientierung?
Probleme bei der Bewegung?
Körperpflege?

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Ernährung
Nachtbetreuung
Anforderungen an das Personal
Wohnsituation
Ausstattung des Zimmers für den Mitarbeiter
Haushalt

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Raum für eventuelle weitere wichtige Angaben
Datenschutz
Ihre Daten werden von uns gemäß geltender Datenschutzrechtlicher Bestimmungen gespeichert.
Die Löschung der Daten können Sie jederzeit bei uns veranlassen. Hierzu reicht eine formlose Mitteilung an uns (z. B. per E-Mail an info@seniorenpflege-bavaria.de).

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